Samarbeid med fastleger

Det finnes god statistikk om fastleger i offentlige registre i NAV og SSB, og kommunene skal derfor ikke rapportere på fastlegeårsverk i IS-24/8. Men fastlegene er en viktig del av den innsatsen som gjøres i primærhelsetjenesten for mennesker med psykisk helse og/eller rusproblematikk, og denne innsatsen kommer altså i tillegg til årsverkene rapportert i IS-24/8. Kvaliteten på samarbeidet mellom fastlegene og kommunalt psykisk helse- og rusarbeid er viktig, men dette dekkes ikke av registrene og tas derfor med her.

I 2011 inkluderte vi et åpent spørsmål der ansvarlig for tjenestene ble bedt om å beskrive hvordan fastlegene i praksis bidrar i det psykiske helsearbeidet. Vi analyserte svarene som beskrev hvordan fastlegen var involvert i 385 kommuner, og dette utgjorde da 90 prosent av alle kommuner/bydeler. Basert på analysen i 2011 etablerte vi følgende påstander som første gang ble tatt med i 2012:

• Fastlegene i kommunen er generelt godt involvert i de individuelle sakene
• Fastlegene i kommunen bidrar godt i plan- og systemarbeid i arbeidet med mennesker med psykisk helse- og/eller rusproblematikk
• Fastlegene bidrar godt i utviklingsarbeidet i tjenestene for mennesker med psykisk helse- og/eller rusproblematikk
• Vi opplever at det er lett å få hjelp fra fastlegene når vi trenger det
• Fastlegene er viktig i vårt samarbeid med spesialisthelsetjenesten
• Fastlegene er våre viktigste støttespillere
• Generelt har psykisk helse- og rusarbeid et godt samarbeid med fastlegene i vår kommune

Svarfordelingen for disse påstandene kan vi se på utvikling fra 2012 til 2023. I 2012 ble det kun spurt om psykisk helsearbeid, men i 2018, 2022 og 2023 ble det spurt om psykisk helse- og rusarbeid. I tillegg er følgende to spørsmål tatt med:

• I hvor stor grad henviser fastlegene til psykisk helse- og rusarbeid i kommunen/bydelen når det gjelder voksne?
• I hvor stor grad henviser fastlegene til psykisk helse- og rusarbeid i kommunen/bydelen når det gjelder barn/unge?

Som vist i tabell 7.1, er det betydelig flere kommuner/bydeler som svarer at fastlegene i stor eller svært stor grad henviser til psykisk helse- og rusarbeid når det gjelder voksne (89 prosent) enn barn og unge (44 prosent). Det er én prosent som svarer at fastlegen i liten grad henviser voksne, og 19 prosent som svarer slik når det gjelder barn/unge. En medvirkende årsak til dette, kan være at barna fanges opp av helsestasjons- og skolehelsetjenesten (inkl. legeressurs) direkte.

Fra 2022 til 2023 er det en svak økning i andel som svarer i stor eller svært stor grad for voksne, og en litt mindre økning for barn/unge.

Tabell 7.1      Antall og andel som svarer på i hvor stor grad henviser fastlegene til psykisk helse- og rusarbeid i kommunen/bydelen når det gjelder voksne og barn/unge. 2022 og 2023.

Vi ser videre på kommuner/bydeler som svarer i stor eller svært stor grad i 2023, og vi finner systematiske forskjeller mellom kommuner av ulik størrelse, men det er ingen systematiske forskjeller mellom kommuner i ulike fylker når vi kontrollerer for størrelse på kommunene. Dette er som i 2022. Som vist i figur 7.1 er færre som svarer at fastlegene henviser i stor grad både for voksne og barn/unge i de største kommunene. Det trengs andre analyser for å kunne svare på hvorfor det er slik, men én årsak kan være at fastlegene i større grad henviser til spesialisthelsetjenesten i de store kommunene pga. geografisk nærhet.

Figur 7.1        Andel kommuner/bydeler som svarer at fastlegene i stor eller svært stor grad henviser til psykisk helse- og rusarbeid i kommunen/bydelen når det gjelder voksne og barn/unge. 2023.

Det er særlig mange kommuner/bydeler som oppgir at fastlegene er viktig i samarbeidet med spesialisthelsetjenesten (89 prosent er helt eller delvis enig), mens færrest er enige i at fastlegene bidrar godt i plan- og systemarbeid eller i utviklingsarbeidet i tjenestene. Det er 74 prosent som er enige (helt eller delvis) i at det er lett å få hjelp fra fastlegene når de trenger det, og omtrent like mange (73 prosent) er enige i at fastlegene er deres viktigste støttespillere. Det generelle bildet er at de aller fleste har et godt samarbeid med fastlegene i kommunen.

Figur 7.2        Enighet i ulike påstander om fastlegen, 2023.

Vi ser videre på andel kommuner i ulike grupper som er enig i påstandene (svarer enig eller delvis enig). Det er systematiske forskjeller etter kommunestørrelse i alle påstandene, men som i 2022, er det lite systematikk når det gjelder fylke. Andel som er enig i de ulike påstandene etter kommunestørrelse er vist i figur 7.3.

Det er kanskje ikke overraskende at mindre kommuner i større grad vurderer at fastlegene bidrar godt i plan- og utviklingsarbeid enn større kommuner som har større administrasjon og flere kommuneoverleger og fagfolk å involvere i arbeidet. Den tydeligste forskjellen mellom kommuner av ulik størrelse ser ut til å være i tilgjengelighet, der 90 prosent av de minste kommunene opplever at det er lett å få hjelp fra fastlegen når de trenger det, er det 32 prosent av de største kommunene foruten Oslo som opplever at det er lett. Når det gjelder påstanden om at fastlegen er viktig i samarbeidet med spesialisthelsetjenesten, er variasjonen mellom 68 til 97 prosent, og det er flest som er enig i denne påstanden i alle kommunegruppene. 

Figur 7.3        Enighet i ulike påstander om fastlegen, etter kommunestørrelse, 2023.

I 2023 inkluderte vi et kommentarfelt med følgende ledetekst: 'Skriv her dersom du har kommentarer til samarbeidet med legene i kommunehelsetjenesten eller deres rolle i kommunalt psykisk helse- og rusarbeid'. Det var 81 kommuner/bydeler som la inn en kommentar. Som vist i tabell 7.2 er det flest som kommenterer blant de som er uenig, og færrest blant de som er enig.

Tabell 7.2      Antall kommuner med grad av enighet i påstand om at de generelt har psykisk helse- og rusarbeid et godt samarbeid med fastlegene i kommunen, og tilbøyeligheten til å legge igjen kommentar, 2023.

Svarene må altså tolkes med utgangspunkt i at de fleste kommentarene kommer fra de som enig i påstanden, fordi dette er mange flere enn de som er uenig (som er relativt få).

I svarene i 2023 finner vi følgende:

• Stort sett godt samarbeid
• Det er stor individuell variasjon mellom legene i kompetanse/interesse for målgruppene
• Faste/regelmessige møter med fastlegene gir bedre samarbeid
• Elektronisk meldingsutveksling er et verktøy som kan gi bedre samhandlingen med fastlegene, men ikke alle fastleger svarer på meldinger
• Kommunale psykisk helse og rustjenester må involveres i fastlegens arbeid med henvisninger til spesialisthelsetjenesten, om ikke er det større risiko for mangelfulle henvisninger og avviste brukere
• Fastlegen kan ha stor betydning for målgruppen om de involveres i den langsiktige oppfølgingen, sammen med de kommunale tjenestene

Selv om det er individuell variasjon, er det mange som oppgir at samarbeidet fungerer bra:

Har varierende erfaringer, men stort sett bra. Opplever god støtte fra leger, og særlig kommuneleger og helsestasjonsleder i utfordrende saker.

Noen erfarer at det er størst individuell variasjon mellom legene når det gjelder rusmiddelbrukere:

Fastlegene er svært ulike i sin tilnærming til målgruppen psykisk helse og rus. Spesielt kanskje rusmiddelbrukere.

At fastlegene involverer seg, kan ha stor betydning for den enkelte og har kanskje også stor forebyggende effekt:

Store individuelle forskjeller! Mange fastleger henviser, men involverer seg i altfor liten grad videre om samarbeid videre i de individuelle enkeltsakene. I de sakene de gjør det, ser vi at dette har en særlig gunstig effekt.

Noen har regelmessige møter med fastlegene, og flest oppgir at de har ukentlige eller månedlige møter:

Faste legemøter ukentlig, og et stort møte med alle leger 2 ganger pr. år. (Helsestasjonen). Psykisk helse og rus har samarbeidsmøter med fastleger annenhver uke.

Psykisk helse og rustjeneste og helsestasjons og skolehelsetjenesten/ psykolog har i mange år hatt månedlige samarbeidsmøter med fastlegene

Ukentlig samarbeidsmøte mellom ROP-tjenesten i kommunen og fastlegene. Fastlegene deltar også på samarbeidsmøter rundt enkeltbrukere.

Vi har fast møte med alle legene hver uke, dette er noe som fungerer veldig bra.

Kommuneoverlegen involveres naturlig nok i større grad på systemnivå enn fastlegene:

Alle legane er kommunalt tilsett og organisert i felles helseteneste med andre helsetenester, inkl. psykisk helse og rus. Det er kort veg til samarbeid. I periodar mykje vikarlegar og LIS-legar, som ikkje er like godt involvert som dei faste. Det er i hovudsak kommuneoverlegen som representerar inn i plan- og systemarbeid og ikkje fastlegane.

Noen har kommunalt ansatte leger, og er organisert i samme tjeneste:

Alle våre leger er kommunalt ansatt og vi er organisert i samme helsetjeneste og det er kort vei til samarbeid. Det er i perioder en del vikarleger og LIS-leger, de er ikke like godt involvert som de faste.  

Andre oppgir at de er samlokalisert:

Fastlegene og psykisk helse/rus er samlokalisert i kommunen.

Kommuneoverlegen burde blitt mer involvert på administrativt- og systemnivå i planarbeidet i kommunen.  Leger og psykisk helse- og rus er samlokaliserte og har et svært godt samarbeid

Mens andre oppgir at fastlegene bør involveres mer, særlig når det gjelder barn og unge: 

Behov for at fastleger er mer involvert i systemarbeidet rundt tjenestene.

Bør involveres mer når det gjelder barn og unge

Vanskelig å vurdere da man har ulike erfaringer. For barn og unge oppleves samarbeid som vesentlig dårligere enn hva tilfellet er knyttet til den voksne befolkningen.

Samarbeidet kan bli vanskeligere om ikke fastlegen er i samme kommune:

Av 12-14 legehjemler er det naturlig nok noe variasjon på samarbeid m.m.  En del pasienter har valgt fastlege bort fra egen kommune, uheldig for samarbeid.

Mangel på fastleger og høy turnover nevnes av flere å være utfordrende:

Det er utfordrende at det er mangel på fastleger og at enkelte brukere skifter fastleger hyppig eller står uten fastlege. Samt at ny fastlege ikke har brukers helhetlige journal.

Fastlegesituasjonen i kommunen har over tid vært preget av mangel på ressurser/høyt press, og fastleger har ikke alltid anledning til å prioritere og/eller følge opp på en tilfredsstillende måte. Om fastlege er involvert vil i stor grad variere fra sak til sak.

Det kan også være vanskelig om fastlegene ikke kjenner til tjenestene:

Det er vanskelig å få fastlege i tale selv om noen av dem kommer på ansvarsgrupper. Vi har bedt om å få komme på besøk for å komme med informasjon, men de avslår. Kommunelegen fungerer heller ikke som brobygger. Min opplevelse er at fastlegene mangler informasjon om tjenestene og mulighetene.

Det er heller ikke alltid fastlegene involverer nok:

Det oppleves som noen fastleger ikke prioriterer at det er viktig for psykisk helsetjeneste å være informert om vurderinger som blir gjort rundt felles pasienter. Våre vurderinger blir ikke vektlagt i legens planer for behandling.

Noen blir fortsatt ikke involvert i utarbeidingen av henvisninger til spesialisthelsetjeneste:

Her er det store individuelle forskjeller. Fastleger er stort sett nokså utilgjengelige og har ikke nok kunnskap om hva vi kan bidra med (så de henviser heller til DPS hvor pasientene får avslag fordi de ikke skulle vært henvist dit i det hele tatt). Fastlegene trenger ikke henvise til oss, de kan be pasienten gjøre det selv. Det kan være bedre at kommunens ansatte gjør en vurdering før det eventuelt sendes henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Store kommuner har mange fastleger, mens små kommuner har få:

Kommunen har flere hundre fastleger og det er likevel stor mangel på fastleger. Flere kommunalt ansatte leger bidrar i planarbeid. Når det gjelder samhandling er det svært store forskjeller mellom fastlegene i involvering og samarbeid. Vi mener fastlegene er viktig i vårt samarbeid med spesialisthelsetjenesten, men det er ikke nødvendigvis realitet i praksis. Det er ønskelig med tettere samarbeid om barn og unge både på individ- og systemnivå.

Kommunen manglar fastlegar, har ordning med vikarlegar som jobbar 2-3 veker i strekk med påfølgande 2-3 veker fri. Vi opplever at vikarlegane ikkje følgjer opp slik fastlegane gjer, samarbeid om IP stagnerer. Det er ein fastlege i kommunen.

Små kommuner har ofte korte kommunikasjonsveier til fastlegene, og mange opplever godt og stabilt samarbeid.

En av kommunene svarer hvordan de har svart på påstandene:

Påstandene over er besvart om et gjennomsnitt av skårene til henholdsvis voksne og barn og unge. Samlet skårer tjenestene til barn og unge samarbeidet noe lavere enn voksentjenestene.    Samarbeidet med fastlegene anses for øvrig som variabelt og individavhengig.

Noen oppgir at de samarbeider gjennom kommuneoverlege:

Samarbeider med kommuneoverlege som igjen har faste møtepunkt med fastlegene i kommunen.

Flere etterlyser mer formalisert samarbeid:

Samarbeidet bør bli mer formalisert

Samarbeidet bør i større grad være formalisert. Oppleves ofte personavhengig.

Løsning på diskontinuitet:

Ustabil fastlegesituasjon gjer det utfordrande i periodar. Noko kan kompenserast med ved at ruskonsulent/koordinator er med til legen for å ha kontinuitet. Men det let seg ikkje gjera alltid.

Det er også kommentarer som viser at enkelte steder er det store problemer i samarbeidet med fastlegene, som at «alt av diffus karakter over psyk/rus tjenester», «total ansvarsfraskrivelse ifm. Bekymringsmeldinger»

Noen har også leger som er godt involvert i de aktuelle målgruppene:

Vi har leger som stiller opp, kommer på hjemmebesøk og henviser, legger inn osv. etter henvendelser fra psykisk helse og rusarbeid. De er med på samarbeidsmøter med NAV, IPS, spesialisthelsetjenesten, pårørende osv. De har og samtaler med pårørende.

Gitt at det ikke er utvalgsskjevheter når det gjelder samarbeid med fastlegene, ser det ut som fastlegen har blitt enda viktigere i kommunalt psykisk helse- og rusarbeid de siste årene, men at noen kommuner opplever at de er mindre tilgjengelig enn tidligere. Det er fortsatt stor grad av fornøydhet med fastlegesamarbeidet, men det er viktig å følge utviklingen fremover. Det er en liten nedgang i andel som er enig i de alle påstandene fra 2012 og 2018 til 2023.

Tabell 7.3      Andel (prosent) av kommunene som er enige i påstandene, 2012, 2018, 2022, 2023.

Figur 7.4        Prosent av kommunene som er enige i påstandene, 2012, 2018, 2022, 2023.

Det er mange kommuner som oppgir at fastlegene i stor grad henviser til psykisk helse- og rusarbeid når det gjelder voksne (89 prosent), men færre når det gjelder barn og unge (44 prosent). Basert på kvalitative svar på et spørsmål om fastlegens involvering i 2011, utviklet vi syv indikatorer på kvaliteten på samarbeidet, formulert som påstander der kommunene oppgir grad av enighet. Kvalitet på samarbeidet ble første gang målt med disse indikatorene i 2012, deretter i 2018, 2022 og nå i 2023.

I 2012 var det 83 prosent av kommunene/bydelene som oppgav at de generelt hadde et godt samarbeid med fastlegene i kommunen, i 2023 var andelen 80 prosent. Det ser altså ut som det var stabilt nivå på samarbeidet fra 2012 til 2018, men det er en liten nedgang i alle indikatorene.

I kommentarene som er lagt inn i 2023 kommer det frem at det stort sett er godt samarbeid, det er stor individuell variasjon mellom legene i kompetanse/interesse for målgruppene, faste/regelmessige møter med fastlegene gir bedre tjenester, elektronisk meldingsutveksling er et verktøy som kan gi bedre samhandlingen med fastlegene – gitt at fastlegene svarer på meldingene, kommunale psykisk helse og rustjenester må involveres i fastlegens arbeid med henvisninger til spesialisthelsetjenesten -om ikke er det større risiko for mangelfulle henvisninger og avvisninger, og at fastlegen potensielt kan ha stor betydning om de involveres i langsiktig oppfølging av brukere i målgruppen sammen med ansatte i de kommunale tjenestene.