Utskrivningsklare pasienter

I dette kapitlet presenterer vi resultater fra spørsmålene som omhandler kommunenes håndtering av utskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetjenesten. I 2023 er følgende spørsmål inkludert:

• Har kommunen/bydelen mottatt melding om utskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetjenesten i løpet av det siste året?
  • Fra psykisk helsevern for voksne?
  • Fra psykisk helsevern for barn og unge?
  • Fra tverrfaglig spesialisert rusbehandling?
  • Fra andre?
• I hvilken grad har kommunens psykisk helse- og rustjenester problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som vurderes å være utskrivningsklar fra spesialisthelsetjenesten?
• Hvis i noen, stor eller svært stor grad, hva skyldes disse problemene?

Dette er de samme spørsmålene som inngikk i 2022.

Det er 336 kommuner/bydeler (90 prosent) som har svart på spørsmålene om utskrivningsklare pasienter.

Nesten alle kommuner som har svart oppgir at de har mottatt melding om utskrivningsklare pasienter fra psykisk helsevern for voksne i løpet av det siste året (97 prosent), mens 66 prosent har mottatt melding fra psykisk helsevern for barn og unge, og 76 prosent fra TSB. Som vist i figur 22.1 er det liten endring fra 2022 til 2023.

Tabell 22.1    Prosent av kommunene som svarer på om kommunen/bydelen mottatt melding om utskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetjenesten i løpet av det siste året. 2023.

Figur 22.1      Prosent av kommunene som svarer på om kommunen/bydelen mottatt melding om utskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetjenesten i løpet av det siste året. 2022 og 2023.

Under "Andre" kommer det frem at dette gjelder somatiske pasienter fra sykehus, noen fra privat langtidsbehandling rus og fra rehabilitering.

Vi ser videre på utskrivningsklare fra psykisk helsevern og TSB, og vi grupperer kommunene etter opptaksområde for hvert helseforetak.

Det er flest kommuner/bydeler som svarer at de ikke har mottatt slike meldinger i Helse Bergen-området, Helse Fonna og Helgeland.

Figur 22.2      Prosent av kommunene i hvert opptaksområde som oppgir om de har mottatt melding om utskrivningsklare pasienter fra psykisk helsevern for voksne i løpet av det siste året. HF-område, 2023.

Det er en stor andel kommuner som ikke har fått melding om utskrivningsklare pasienter fra psykisk helsevern fra barn og unge, særlig i UNN-området og Telemark. Dette kan for eksempel skyldes at en del små kommuner ikke nødvendigvis har barn og unge som er innlagt i psykisk helsevern.

Figur 22.3      Prosent av kommunene i hvert opptaksområde som oppgir om de har mottatt melding om utskrivningsklare pasienter fra psykisk helsevern for barn og unge i løpet av det siste året. HF-område, 2023.

Innen TSB er det mange kommuner i opptaksområdet til Helse Stavanger og i Nord-Trøndelag som svarer at de ikke har mottatt melding om utskrivningsklare pasienter fra TSB.

</ center>

Figur 22.4      Prosent av kommunene i hvert opptaksområde som oppgir om de har mottatt melding om utskrivningsklare pasienter fra tverrfaglig spesialisert rusbehandling i løpet av det siste året. HF-område, 2023.

Vi har spurt om i hvilken grad kommunens psykisk helse- og rustjenester har problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som vurderes å være utskrivningsklar fra spesialisthelsetjenesten. Svarfordelingen er vist i tabell 22.2. Det er 337 som svarer, det betyr en dekningsgrad på 91 prosent.

Av de som har svart er det 41 kommuner/bydeler (13 prosent) som oppgir at de i stor eller i svært stor grad har problemer. Men det er også 39 prosent som svarer i noen grad, så totalt er det 52 prosent som oppgir at de har visse problemer. Tilsvarende andel for 2022 var 54 prosent.

Tabell 22.2    Antall og prosent av kommunene som svarer på i hvilken grad kommunens psykisk helse- og rustjenester har problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som vurderes å være utskrivningsklar fra spesialisthelsetjenesten. 2022 og 2023.

Det er systematiske forskjeller etter kommunestørrelse, men når vi kontrollerer for kommune-størrelse finner vi ikke forskjeller mellom ulike opptaksområder i andel som svarer i stor eller svært stor grad. Dette ser dermed ut til å først og fremst være en utfordring for store kommuner, se figur 22.5.

Figur 22.5      Prosent av kommunene som svarer at de i stor eller svært stor grad har problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som vurderes å være utskrivningsklar fra spesialisthelsetjenesten. Kommunestørrelse, 2023.

De som svarer i noen grad, i stor grad eller i svært stor grad er spurt om hva disse problemene skyldes, er det 154 av 174 som har gitt en beskrivelse (89 prosent). Ut ifra svarene, ser vi at problemene handler om:

• Kommunen har ikke døgnbemannet botilbud
• Mangel på egnede boliger
• Mangel på ressurser/kapasitet til bo-oppfølging, fritidstilbud og arbeidstiltak
• Voldsrisiko vanskeliggjør prosessen med å finne riktig bosted
• Har ikke tjenester med bemanning utover vanlig kontortid
• Varsel om utskrivning som kommer på fredag
• For kort tid fra varsel til utskriving
• Ønsker ikke å motta kommunale tjenester selv om spesialisthelsetjenesten mener de trenger det, det er frivillig å motta kommunale tjenester
• For høye forventninger fra spesialisthelsetjenesten til hva kommunene kan tilby

Det er forskjellig i hva som mangler i ulike kommuner når det gjelder bolig:

I stor grad der det handla om eit heildøgnstilbod. Dette er i dei fleste tilfeller noko som må byggast opp, då vi har lite tilgjengelige bustader. Treng kartleggings/ akutt bustader

Vi har ikke bolig med bemanning og må ha private anbudsrunder

De skrives ut til tross for at de fremdeles fungerer dårlig. Kommunen har ikke institusjonsplasser for å ta imot de.

Det kan vere at brukar treng høgare omsorgsnivå, og det ikkje er ledig sjukeheimsplass eller omsorgsbustad når pasient er meldt utskrivningsklar.

Noen oppgir også at de ikke har tilbud utover vanlig kontortid:

Vi har ikke døgnbemannende tjenester.

Vi har ikkje midlertidig bustad til dei, td etter avrusing. Vi har teneste 8-16, ingenting resten av døgnet.

Det innebærer også at det ikke er bemanning i helger, noe som gir utfordringer om utskrivningene kommer på fredag:

At utskrivning ofte skjer rett før helg da ingen av oss har kontortid.  At utskrivingsvarsel kommer brått på.

Det kan være utfordrende å finne egnet bolig. De kan ha satt dem utskrivningsklar litt sent på dagen og da gjerne i forbindelse med helg.

Det kan være vanskelig å gi et tilstrekkelig tilbud om pas. skrives ut rett før det er helg. Vår tjeneste arbeider man-fred kl. 08.00-15.30, og da kan vi risikere at en syk pas. kommer hjem til ingenting før hen får besøk av oss førstkommende virkedag igjen.

Vi har kun tjeneste på dagtid, mellom kl 08.00 - 15.30. Ofte opplever vi at pasientene blir utskrevet på ettermiddagen og gjerne i forbindelse med helg. Vi opplever også at det ikke gis beskjed om at pasientene skrives ut, vi får ofte beskjed av pasientene selv at de er kommet hjem.

Det er flere som oppgir at de får beskjed om utskrivning for sent:

Får for kort beskjed om utskrivningsklare og spesialisthelsetjenesten ønsker at kommunen skal gjøre oppgaver fra dagen etter, noe som kan være vanskelig å organiser i små kommuner.

For brå overganger

For kort varsel til kommunen.

For korte frister, for lite oppbyggede tjenester

Dette kan også skyldes at kommunen ikke har vært involvert tidligere i forløpet eller manglende opplysninger:

Ikke god nok involvering under innleggelse, kort tid til å planlegge aktuelle tiltak

Manglende opplysninger på utskrivningstidspunktet og kort frist frem til utskrivning

For barn og unge er det kommuner som oppgir at de ikke har tjenester som er tilpasset alvorligheten i de som skrives ut:

Alvorlighetsgraden i behandlingsbehovet - spesielt for barn/unge

Ifht barn og unge skyldes det kapasitet

De er ofte for syke til at det kommunale tjenesteapparatet kan yte gode nok tjenester.

For barn/unge med komplekse/store behov og rask utskriving er det utfordrende å finne gode løsninger innen kort tid.

Men også for voksne vurderes det at noen fortsatt burde vært spesialisthelsetjenestens ansvar:

Pasienter skrives ut mens de fortsatt er svært dårlige og har behov for et tjenestenivå som er vanskelig å gi utenfor spesialisthelsetjenesten

Stor økning i utskrivelse fra spesialisthelsetjenesten av pasienter med sammensatte og komplekse tilstander. Mangel på særskilt tilrettelagte bo- og tjenestetilbud, samt mangel på kapasitet i tjenestene. Kommunen har derfor måttet kjøpe tilbud fra private leverandører i stort omfang. Det oppleves at kommunen mangler juridiske rammer for å kunne tilby spesialiserte bo- og omsorgstilbud på det nivå som etterspørres fra spesialisthelsetjenesten. Dette er en utfordring mht samfunnsvern. Barne- og familietjenesten opplever i stor grad å kunne tilby nødvendig hjelp til de som skrives ut.

For voksne, er hovedproblemet i noen kommuner at de ikke ønsker å motta tjenester fra kommunen:

At de ikke ønsker å ha tjenester.

En del ønsker lite bistand selv om behovet vurderes til å være der av helsepersonell, vanskeligere å etablere tvang enn tidligere.

Ulik vurdering av hva som er utskrivningsklare. Kommunen opplever ofte pas som mer syk enn spesialisthelsetjenesten. Den kommunale ROP-tjenesten tilbyr tiltak på frivillig basis, og vi opplever ofte at pas som skrives ut fra spesialisthelsetjenesten ikke ønsker oppfølging på tross av at det foreligger anbefalinger.

Men det er forskjeller i hva som ønskes, og en kommune beskriver det slik:

Vi har en som ønsker mye hjelp, der vi ikke klarer å bistå med alt som ønskes. Så har vi en annen som ønsker svært lite hjelp, der vi vurderer behovet til å være større.

Andre oppgir at de har en del på plass, men ikke alt:

De kan få en del kommunale tjenester, ruskonsulent og/eller psykolog, men kommunen mangler lavterskel dagtilbud/aktivitet til denne gruppen.

En del kommuner oppgir at de har for lite ressurser i tjenestene til å dekke de store behovene som utskrivningsklare pasienter ofte har:

Det skyldes at vi har stor pågang og for lite ressurser og må sette pasienter på utsatt oppstart av tiltak.

Kapasitet (kort varsel på utskrivingsklare pasienter, ansatte i psykisk helse jobber kun dagtid, ikke kveld og helg)

Noen mangler både kapasitet og kompetanse:

Kapasitet i tjenesten, kompetanse blant ansatte

Kapasitetsproblemer, stort trykk på tenestene. Sykmelding i tenesta.

I perioder har vi venteliste på vedtaksbaserte tjenester i ROP

Noen har få årsverk, og da er det vanskelig å få nok kapasitet:

Begrenset kapasitet i psykisk helse, med kun ett årsverk for dedikert psykisk helsearbeid.

Flere kommuner erfarer at spesialisthelsetjenesten har for store forventninger til hva kommunen kan tilby av tjenester:

For høye forventninger til hva som kan ytes i kommunen. Lite ressurser.

For lite og for sen kommunikasjon. Prosedyrer ved utskrivelse følges ikke (manglende overføringssamtale osv). Og det oppleves en forestilling om at kommunen bare kan kaste seg rundt med et hvilket som helst tilbud - manglende kunnskap om hva kommunen kan gjøre og ikke.

Forventninger fra spesialisthelsetjenesten til omfang av tjenester.

Graden av rus og dårlig psykisk helse. ROP, TPH uten døgn (TUD). Mangler kompetanse. Mangler tilstrekkelig tilbud for målgruppen.

Det kan også være diskrepans mellom det spesialisthelsetjenesten vurderer er behovet og oppfølgingen pasienten selv ønsker:

Ikke tilgengelige boliger feks med bemanning. Ikke samsvar med det utskrivende enhet beskriver som nødvendig oppfølging, og det pasienten selv ønsker av oppfølging

Én kommune beskriver det kommunale tilbudet de har slik:

Kommunen har ingen akutte tjenester for rus og psykisk helse. Det betyr at ikke alltid hjelpeapparatet i kommunen er tilgjengelig samme dag som pasienter skrives ut. Tjenestebrukere skrives fortere enn før ut fra sykehus (eller velge selv å avslutte for eksempel rusbehandling før tiden) og kommunen har ikke tilsvarende ressurser for å følge opp på samme nivå som sykehuset. Spesialisthelsetjenesten kan ha for høye forventninger i forhold til hva kommunen kan bidra med og i forhold til hvilket tilbud som finnes. Blant annet ser tildelingskontoret at sykehusavdelinger kan tro at boliger med bemanning i kommunens regi har rammer som ved institusjon. Dette er en feiloppfatning da alle som bor i kommunal bolig (med og uten bemanning) leier sin bolig av kommunen og er fortsatt under frivillig tiltak.

En annen kommune beskriver situasjonen på følgende måte:

Svingdørspasienter som blir utskrevet i samme psykiske forfatning som de ble innlagt for dagen før. Oppleves ofte fortsatt som psykotiske, ikke i stand til å ta vare på seg selv på en god måte og av til som aggressive og farlige.  Spesialisthelsetjenesten tar i for liten grad innover seg rammene kommunal psykisk helse og rus jobber under. Kommunal psykisk helse og rus er frivillige tjenester - kommunal psykisk helse og rustjenester har ingen hjemmel for tvang eller grensesetting i hjemmet. Pasienter viser ofte en helt annen fungering i rammene av sykehusavdeling enn ute i egen bolig.

En tredje kommune beskriver situasjonen slik:

I de fleste tilfeller kan kommunen ivareta utskrivningsklare pasienter på en forsvarlig måte, men det er enkeltsaker som oppleves svært krevende. Det er ofte knyttet til tidsperspektivet, særlig i tilfeller der det er behov for spesielle tilbud som ikke finnes fra før, eller som ikke har ledig kapasitet. Det er imidlertid mange saker som utfordrer og der tilbudene ikke er tilstrekkelig sammenhengende eller koordinerte på tvers av forvaltningsnivåer. Det er også manglede forståelse av kommunale rammer og hvilke muligheter kommunen har til å sette inn tjenester dersom bruker ikke ønsker å ta imot disse tjenestene. Oftere enn råd og veiledning kommer det en henvisning til kommunale tjenester med en bestilling på konkrete tiltak. Det er ikke spesialisthelsetjenesten som tildeler kommunale tjenester, slik at dette vurderes og tildeles etter gjeldende lovverk og kommunens standarder på hva som ansees for forsvarlig. Lovverket setter også begrensinger for tjenester og tilbud hjelpeapparatet kan se at ville vært hensiktsmessig, men som det ikke er lovhjemmel for å iverksette. Dette oppleves utfordrende, både for hjelpeapparat, pårørende og bruker selv. Tilgangen og mulighet for innleggelse på døgnplasser oppleves mangelfull.  Muligheten for akutte innleggelser er svært begrenset, og vurderingene tar for lang tid. Medisinsk avdeling blir i flere tilfeller alternativer, og deretter en rask utskriving. Da kan det være svært vanskelig å ha et forsvarlig kommunalt tilbud klart, og det kan medføre overliggerdøgn på sykehus, eller nødvendig kjøp av plass utenfor kommunen som trekker ressurser ut av kommunen og svekker handlingsrommet, både økonomisk og faglig.

En fjerde kommune beskriver noe tilsvarende:

Vi klarer å tilby tjenester til de fleste som er utskrivningsklare. Når vi har problemer med å tilby tjenester har det ofte sammenheng med spesielle behov, gjerne i form av at pasient har utøvd vold og har en spesiell atferd som anses utfordrende for andre som bruker skal bo sammen med eller i ordinære nabolag. I det siste har det også vært utfordrende å skaffe et tilstrekkelig antall ordinære kommunale boliger for brukere med spesielle behov ift. nabolag. Dette kan ha sammenheng med at bruker ikke ønsker å ta imot oppfølging i bolig.

Nesten alle kommuner (97 prosent) oppgir at de har mottatt melding om utskrivningsklare pasienter fra psykisk helsevern for voksne i løpet av det siste året, mens 66 prosent har mottatt melding fra psykisk helsevern for barn og unge, og 76 prosent fra TSB.

På spørsmål om i hvilken grad kommunens psykisk helse- og rustjenester har problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som vurderes å være utskrivningsklar fra spesialisthelsetjenesten, er det 41 kommuner/bydeler (13 prosent) som oppgir at de i stor eller i svært stor grad har problemer. Det er i tillegg 39 prosent som svarer at de i noen grad har problemer med å tilby nødvendige tjenester til de som ifølge spesialisthelsetjenesten er utskrivningsklare. Dermed er det rundt halvparten av kommunene (53 prosent) som har store eller visse problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som vurderes å være utskrivningsklar fra spesialisthelsetjenesten.

De som har problemer med å tilby nødvendige tjenester, oppgir ulike årsaker til at de har problemer. Noen steder er det mangel på døgnbemannede botilbud, andre steder generell mangel på boliger, manglende kapasitet, kompetanse og ressurser, eller at varsel om utskriving kommer rett før helga, at det er frivillig å motta kommunale tjenester og at det er ikke alltid pasienten som skrives ut ønsker kommunal oppfølging, og at spesialisthelsetjenesten har for store forventninger til hva kommunene kan tilby.