17. Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD)

Tvunget psykisk helsevern kan gjennomføres enten med eller uten sykehusinnleggelse. Tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) vil si at man er under tvunget psykisk helsevern, men bor hjemme eller i en institusjon utenfor sykehuset. Pasienter på TUD må ha kontakt med helsevesenet, selv om de ikke nødvendigvis ønsker dette selv. Man må møte til avtaler med helsepersonell, og kan bli oppsøkt hjemme. Man kan måtte ta medisiner mot egen vilje (tvangsmedisineres), men det må da fattes et eget vedtak om behandling uten eget samtykke. TUD er hjemlet i følgende paragrafer:

Psykisk helsevernloven § 3-5, tredje ledd:

Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan også skje uten døgnopphold i institusjon hvor dette er et bedre alternativ for pasienten. Ved vurderingen skal det også tas tilbørlig hensyn til pårørende som pasienten bor sammen med. Tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern kan da bare omfatte pålegg overfor pasienten om frammøte til undersøkelse (tvungen observasjon) eller behandling (tvungent psykisk helsevern). Pasienten kan om nødvendig avhentes. Dersom det er nødvendig, kan avhentingen gjennomføres med tvang.

Psykisk helsevernloven § 3-5, fjerde ledd:

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kan bare skje under ansvar av en institusjon som er godkjent for den aktuelle behandlingsformen.

I 2023 er TUD tema for første gang i IS-24/8 og følgende spørsmål er inkludert:

• Har kommunen erfaring med å tilby tjenester til personer som skrives ut fra tvungent psykisk helsevern /sikkerhetspsykiatri og fortsatt er underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD), for eksempel tvangsmedisinering?
  • Hvis ja, i hvilken grad har kommunens psykisk helse- og rusarbeid hatt problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som gjennomfører / skal gjennomføre TUD?
• Kan dere beskrive hvilke utfordringer dere har hatt når det gjelder personer som gjennomfører / skal gjennomføre TUD?
• Kan dere beskrive hva dere/spesialisthelsetjenesten har gjort for å få til god oppfølging av personer som gjennomfører TUD?

Det er 340 kommuner/bydeler (91 prosent) som har svart på spørsmålene om TUD, og datagrunnlaget vil dermed gi et godt grunnlag for å analysere konsekvensene av TUD for kommunene.

Som vist i tabell 17.1, er det 75 prosent av kommunene/bydelene som oppgir at de har erfaring med å tilby tjenester til personer som er underlagt TUD.

Tabell 17.1    Antall og andel som oppgir at de har erfaring med å tilby tjenester til personer som skrives ut fra tvungent psykisk helsevern /sikkerhetspsykiatri og fortsatt er underlagt TUD, 2023.

Vi ser videre på de som har svart ja, og det er her HF-område som er relevant. Det er særlig store forskjeller etter størrelsen på kommunene (se figur 17.1), men også en del variasjon når vi grupperer kommunene etter opptaksområdet

Figur 17.1      Prosent som oppgir at de har erfaring med å tilby tjenester til personer som skrives ut fra tvungent psykisk helsevern /sikkerhetspsykiatri og fortsatt er underlagt TUD. Kommunestørrelse, 2023.

Når vi kontrollerer for kommunestørrelse (sannsynligheten for å ha erfaring med personer som er underlagt TUD øker med antall innbyggere), er det ikke systematiske forskjeller mellom HF-områder. Forskjellene i figur 17.2 skyldes derfor primært at det er ulik størrelse på kommunene.

Figur 17.2      Prosent som oppgir at de har erfaring med å tilby tjenester til personer som skrives ut fra tvungent psykisk helsevern /sikkerhetspsykiatri og fortsatt er underlagt TUD. HF-område, 2023.

Som vist i figur 17.3, viser tall fra spesialisthelsetjenesten at det er lavere bruk av TUD i Midt-Norge og i Nord-Norge enn sør i landet i 2022. Det er likevel et stort antall kommuner som har erfaring med gjennomføring av TUD, så det kan bety at pasientene kommer fra et stort antall kommuner om vi ser på flere år. Vi har ikke avgrenset til for eksempel siste år, så erfaringen kan ha kommet fra flere år tilbake.

Figur 17.3      Pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold – geografiske forskjeller i rate per innbygger, 2022. Kilde: Samdata spesialisthelsetjeneneste, Helsedirektoratet.

Det er 251 av de 255 kommunene/bydelen som har erfaring med TUD som oppgir grad av problemer. Det er 16 prosent av kommunene som har erfaring med TUD, svarer at de i stor eller svært stor grad har hatt problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som gjennomfører/skal gjennomføre TUD. 46 prosent svarer at de i liten eller svært liten grad har hatt problemer. Resten, 38 prosent, svarer at de i noen grad har hatt problemer.

Tabell 17.2    Antall og andel som svarer på i hvilken grad har kommunens psykisk helse- og rusarbeid hatt problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som gjennomfører / skal gjennomføre TUD, 2023.

Vi viser fordelingen etter kommunestørrelse (figur 17.4) og HF-områder (figur 17.5).

Figur 17.4      Prosent som svarer på i hvilken grad har kommunens psykisk helse- og rusarbeid hatt problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som gjennomfører / skal gjennomføre TUD. Kommunestørrelse, 2023.

Figuren viser at det er særlige utfordringer i bydelene i Oslo, men også i mange av kommunene som har flere enn 10000 innbyggere. Omtrent hver femte av kommunene (21 prosent) med 10000-20000 og 20000-50000 innbyggere oppgir å ha stor eller svært stor grad av problemer, mens dette gjelder nesten hver tredje (31 prosent) kommune med over 50000 innbyggere og bydelene i Oslo.

Figur 17.5      Prosent som svarer på i hvilken grad har kommunens psykisk helse- og rusarbeid hatt problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som gjennomfører / skal gjennomføre TUD. HF-område, 2023.

Minner om at Lovisenberg-området har 4 bydeler i opptaksområdet og Diakonhjemmet har to bydeler, men det ser ut som det er i Oslo de har størst problemer med å tilby nødvendige tjenester til personer som gjennomfører / skal gjennomføre TUD. Dette kan også skyldes at det er særlig høye forventninger fra spesialisthelsetjenesten til hva store kommuner skal klare å tilby personer under TUD.

Det er gitt 149 beskrivelser av hvilke utfordringer de har hatt når det gjelder personer som gjennomfører / skal gjennomføre TUD. En grundig gjennomgang av svarene viser at det handler om følgende forhold:

• Mangel på tilrettelagte boliger med oppfølging
• Utfordrende om personen på TUD ikke vil ta medisin
• Utfordrende om personen avviser hjelp fra kommunen
• Utfordrende om bruker/pasient ikke ønsker å bli observert
• Adferdsproblemer som følge av alvorlig psykisk lidelse
• Kompetanse på alvorlige psykiske lidelser
• Ansvarsfordeling mellom spesialisthelsetjeneste og kommuner
• Uklare regelverk som tolkes forskjellig av kommune og spesialisthelsetjeneneste
• FACT-team ser ut til å fungere godt de fleste steder

Boligproblemer kan handle om at brukerne trenger et høyere omsorgsnivå enn det kommunen kan tilby, for eksempel heldøgnsbemannet bolig, tilrettelagte boliger og oppfølging i bolig. Voldsrisiko og rusproblematikk kan gjøre det særlig vanskelig å finne egnet botilbud:

Brukergruppen er ikke alltid tilgjengelig når tjenesten har laget avtaler. Vold og trusselbildet kan skape utfordringer i forhold til ansatte og sikre trygge forutsigbare rammer for involverte. Kommunene mangler tilpassede bolig som er egnet til brukergruppen. Kommunen har planer om å bygge egnede boliger, men disse er ikke oppført ennå.

Egna bolig sett i forhold til lokalisering og nærmiljø. Dette også i forhold til vurdering av uønsket adferd og voldsrisiko. Flere av personene egner seg ikke til å bo i heldøgnsbemannede bofellesskap, men trenger tett oppfølging.

Dersom brukerne på TUD ikke vil ta medisiner, kan de bli aggressive. De kan unnlate å møte opp på legekontoret for medisinering eller ikke åpne når ansatte i kommunen kommer. Eller at ansatte er utrygge:

Daglig medisinering hvor personell som leverer medisiner er utrygge. Kommunen kan ikke tvangsmedisinere eller sette tiltak, men kun observerer/motivere og møter mye motstand/trusler.

Litt dårlig kommunikasjon mtp om bruker tar medisin eller ikke. Hvordan vi kan forvente å møte bruker osv.

Medisinering utsettes, da pasienten ikke ønsker/vil ta medisin. Observerer gradvis forverring som kan gi utfordringer av ulik art.

Resultatet når de nekter å ta medisin, blir at de må på sykehuset:

Kan vere svært utfordrande for alle involverte når vedkomande personar ikkje ønsker å ta medisinen sin og må fraktast med ambulanse og politi til sjukehus kvar 14 dag.

Medisinering går bra for andre, men noen avviser tilbud på ulike måter:

Får gitt medisin, men slipper ikke helt inni leiligheten. Får dermed ikke hjulpet personen med for eksempel vasking, ernæring o.l.

Bruker takker nei til tjenester etter utskrivning, medfører store utfordringer i lokalmiljø og for enkeltpersoner

Det er en utfordring når disse skrives ut på TUD fordi de ofte ikke ønsker bistand og oppfølging.  Det er videre en stor bekymring rundt at medisineringstiltak på TUD avsluttes for tidlig

Det kan være utfordrende når en takker nei til tilbud om tjenester fra kommunen.

Dei vil ofte ikkje ha hjelp før dei treng omfattande hjelp og det er krise. Veldig vanskeleg å hjelpe personar som ikkje er fråtekne sin samtykkekompetanse, men åpenbart ikkje klarer å ta gode valg for seg sjølv og andre.

Det er forståelig at det er vanskelig dersom ikke brukeren er enig og nekter å gjennomføre TUD:

Kan vere svært utfordrande for alle involverte når vedkomande personar ikkje ønsker å ta medisinen sin og må fraktast med ambulanse og politi til sjukehus kvar 14 dag.

Det kan også være utfordrende når pasient er uenig i TUD, og ROP skal motivere til/ yte øvrig helsehjelp/ oppfølging.

Når pasienten nekter å gjennomføre TUD og det da blir utfordringer med å få pasienten videre til spesialisthelsetjenesten

Flere kan ha svak sykdomsinnsikt som følge av alvorlig psykisk lidelse:

Ved flere anledninger opplever vi at personene ikke har sykdomsinnsikt og ser ikke selv at de har behov for tjenester.

Brukerne må selv samtykke til oppfølging fra kommunen, og dette oppleves utfordrende for oss da mange av disse har liten sykdomsinnsikt.

Noen beskriver også hvor ressurskrevende dette er og kombinasjonen lav bemanning og manglende kompetanse:

Kan vere svært utfordrande for alle involverte når vedkomande personar ikkje ønsker å ta medisinen sin og må fraktast med ambulanse og politi til sjukehus kvar 14 dag.

Lav bemanning, begrensa tenestetilbod, ikkje god nok kompetanse

Nok kompetanse, vanskelig å gjennomføre

Eksempler på uklare grenseganger og ansvarsfordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene og tolkning av regelverk forklares for eksempel slik:

Bruk av tvang ut over medisinering, som skjerming, overvåkning, kontrolltiltak og fotfølging.  Uklare grenseoppganger og tolkning av regelverk. Spesialisthelsetjenesten har en oppfatning av at vi kan utøve tvang i bydel ut over det lovverket tillater oss. Uklare grenseoppganger rundt medisinering på tvang ute i bydel. Spesielt utfordrende der det foreligger sikkerhetsrisiko og ivaretagelse av samfunnsvernet. Kunnskap i befolkningen og spesialisthelsetjenesten om hvilke rammebetingelser kommunen har for å ivareta samsvarer ikke med realiteten. Begrenset kapasitet på langtidsplasser i 2.linje, fører til kortere innleggelser og kommunehelsetjenesten får svært syke personer ut som vi ikke har lovverk til å ivareta. Dette medfører også mange overliggerdøgn, og kostnadskrevende private kjøp.

Det oppleves som utfordrende at den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten forholder seg til to ulike lovverk. Det kan komme "bestillinger" fra spesialisthelsetjenesten til oppfølging som kommunen juridisk ikke kan etterkomme. Det at det ikke er felles forståelse for denne utfordringen bidrar til at samhandlingen i noen tilfeller blir vanskelig - Dette gjelder stort sett i enkeltsaker. Vi har saker hvor TUD blir opphevet uten at kommunen blir orientert eller involvert.

Noen er ikke godt nok avklart i spesialisthelsetjenesten før de skrives ut til kommunal oppfølging:

Det er ei utfording at pasienter skrives ut før det er gjennomført voldsrisikokartlegging HCR-20. Det vert ikkje i stor nok grad vektlagt at kommunen ikkje har same verktøy/rammer og lovverk til sikre samfunnsvernet som i spesialisthelsetenesten.

Det er en utfordring når disse skrives ut på TUD fordi de ofte ikke ønsker bistand og oppfølging.  Det er videre en stor bekymring rundt at medisineringstiltak på TUD avsluttes for tidlig

Ikke alltid psykisk helsevern følger opp:

Det kan være vanskelig å få pasienter til å møte opp og vanskelig å få til reinnleggelser ved behov. Samarbeidet med sykehuset er utfordrende.

Det viktigste er at samarbeidet mellom sykehus og kommune er godt og at alle er bevisst sitt ansvar. Sykehuset har hovedansvaret når tvang er inn i bildet.

DPS er mindre aktive i oppfølging enn det som ansees nødvendig.

For dårlig samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Det består av for dårlig planlegging og manglende forståelse for kommunale tjenester.

Vanskeleg å få til samarbeid med spesialisthelsetenester. Kjenner oss åleine i desse sakene, og har få tiltak å sette inn når risiko blir for stor (både pasient og tilsette) og kommunen ikkje har rammer/lovverk å ivareta pasienten.

Mangel på oppfølging frå spesialisthelsetenesta

Og noen beskriver hvorfor det kan være vanskelig for spesialisthelsetjenesten å følge opp brukere ute i kommunene:  

Vanskelig for spesialisthelsetjenesten å rekruttere psykiater og dermed ikke tilfredsstillende oppfølging av bruker

Når Fact-team er inne, oppgir flere at det fungerer bedre:

Få utfordringer og godt samarbeid med Fact team om gjennomføringen. Vanskene kan komme med brukers atferd som kan gi utfordringer i boligmiljø, eller pga at historien til bruker virker stigmatiserende i nærmiljøet.

For pasienter utenfor FACT, for lite samarbeid, pasienter avvisende til helsehjelp/oppfølging, pasienter skrives for tidlig ut fra akuttinnleggelse.

Fraværende kommunikasjon og samarbeid med spesialisthelsetjenesten i enkelttilfeller, men FACT har vært en svært god støtte og hjelp.

God oppfølging av fact. Ingen utfordringer pga veldig godt samarbeid med fact team.

Det er i utgangspunktet uproblematisk. FACT følger pasienten i samarbeid med kommunen. Sykehuset og kommunen kan i noen tilfeller være uenige om boligtilbud, men vi pleier å løse det med god kommunikasjon.

I andre kommuner går det feil vei:

I utgangspunktet er det vanskelig å samarbeide med personar som er underlagt tvang. Mykje samarbeid med politi. Det ambulante tilbudet frå spesialisthelsetenesta kunne ha vore betre - er svekka dei siste åra.

Andre har godt samarbeid med DPS og andre som gjør at det fungerer bra:

Flyt godt, samarbeid med lokalt DPS fungera bra.

Har ikke hatt så mange utfordringer rundt dette da vi har hatt god kommunikasjon med DPS og politi rundt dette samt godt samarbeid med legekontor.

Andre skriver om at det ofte er vanskelig å komme i posisjon til å hjelpe fordi det er en del personer på TUD som ikke ønsker, eller vil, ta imot kommunale helse og omsorgstjenester. Noen kommuner har lavterskel helsetjenester eller feltpleie der de kan få en arena for å motivere for å ta imot hjelp som kan bidra til økt livskvalitet. Noen opplever at det er lettere å komme i posisjon til å hjelpe uten TUD:

Kommunens psykiske helsetjeneste tilbyr oppfølging, men vi tar ikke hånd om administrering av TUD. Når psykisk helse kan følge opp utenom TUD, går det bedre.

Mens andre har helt omvendte erfaringer:

Når personer har vedtak om TUD så fungerer samarbeidet som regel godt. Utfordringen oppstår rundt pasienter som ikke er på TUD, men som oppleves som psykotiske/farlige. For ofte må kommunen vente på at det skal skje en svært alvorlig hendelse før TUD kommer i stand.

Noen beskriver konkret problemene med lovverket:

Lovverk, ressurser, samhandlingsutfordringer, voldsrisiko og atferdsutfordringer. Mangel på tilgang til døgnplasser. Vurderinger av samtykkekompetanse. Bortfall av TUD fordi de etter loven vurderes som samtykkekompetente - fører på litt sikt til at folk blir meget alvorlig syke

Lovverket begrenser oss, vi kan ikke kontrollere mer - samfunnsvern er stort.

Mangel på gode overganger og informasjon mellom spesialisthelsetjeneste og kommune. Det hender at pasienter skrives ut, uten at kommunale tjenester får beskjed.   Kommunen kan ikke bruke tvang - noen ganger utfordrende da det oppleves at spesialisthelsetjenesten ikke kjenner til lovverk kommuner må etterfølge - vanskelig å gi tjenester til TUD pasienter når de motsetter seg hjelp og tvang ikke er et alternativ.

Spesialisthelsetjenesten har i flere tilfeller forventet at kommunen skal fortsette tvangstiltak, som f.eks fotfølging, etter utskrivelse. Slike tiltak står i kriseplan samt er en forutsetning for utskrivelser.   Annen utfordring er at kommunen og spesialisthelsetjenesten har ulik forståelse av psykisk helsevernforeskrift §22, om økonomisk ansvarsfordeling. Det blir heller ikke inngått avtaler mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten, som forskriften krever.

Andre kommer med konkrete forslag til forbedring:

Størst utfordring fra post og ut. Opplever at sykehus har en forestilling av kommunens myndighet som det ikke er hjemmel for og opplever at dette er vanskelig å få kommunisert. Savner at samhandlingskoordinatorene besitter bedre kunnskap om kommunens hjemler for igjen å forstå vedtakene bedre og kunne kommunisere disse til sine kollegaer og brukerne for å forberede alle rundt best mulig.

Utfordrende dersom personen avviser kommunal hjelp, mens spesialisthelsetjenesten mener dette skal gis av kommunen.  Ofte personer der samtykkekompetansen ikke er vurdert av spesialisthelsetjenesten.  Utfordrende når spesialisthelsetjenesten bestiller hva kommunen skal tilby uten at dette er drøftet med hva vi kan/klarer å tilby.  Opplever stadig at svært syke ROP pasienter skrives ut uten tanke på plassering av samfunnsvernansvaret?

I noen kommuner handler det om avstand til spesialisthelsetjenesten:

Avstand til spesialisthelsetjenesten. Det er utfordrende å få med pasienten til avtale for medisinering og vanskelig for spesialisthelsetjenesten å reise ut. Spesialisthelsetjenesten er lite tilgjengelig. Savner et ambulant team i spesialisthelsetjenesten som kunne reise ut. Det er krevende å ha med noen av disse pasienter i bil da de i noen tilfeller er svært ustabile

Det har vært diskusjoner om av hvem og hvor pasient skal få medisinen sin. I kommunen eller må pasienten komme seg til DPS selv. Pga store avstander er dette en utfordring.

At det blir flere aktører, kan også skape nye utfordringer:

Hvem gjør hva, til hvilken tid? Utfordringen er at alle ledd til enhver tid er oppdatert og følger opp sin del av planen. Spesialisthelsetjenesten består også etter hvert av mange ledd, som kan være krevende for en kommune å holde tak i: flere FACT-team, LAR-behandler, behandler TUD/ på DPS (men der er ingen tvang, bortsett fra medisinene, som kommunen administrerer), akuttposten må sørge for tvang ved utagering, kommunen skal ha tilgjengelig trygg bolig, men det er krevende å få til når de ytre rammene er åpent samfunn. Hvor ble fastlegen av, og hvem ordinerer de andre medisinene? Det har det blitt mange farlige situasjoner, voldelige hendelser, ødelagte leiligheter, og lang ventetid for å nødvendig innleggelse. Ikke er vi enige alltid heller, oss ulike hjelpere imellom, vi ser ting fra hver vår synsvinkel. Men det er i kommunen personen skal bo, og løsningene må finnes godt der ute.

Det ser ut til at det er startet et arbeid i bydelene i Oslo for å bedre tilbudet til målgruppen:

Det er utfordrende å gi tjenester til denne målgruppen - og det er derfor startet et arbeid for å lage en samarbeidsavtale mellom Ahus og bydelene Grorud, Alna og Stovner. Avtalen vil omhandle samhandling, ansvarsforhold og rolleavklaring. Det er et mål at denne samarbeidsavtalen legges frem for helsefellesskapet slik at avtalen kan inngå som en del av samarbeidet i hele Oslo kommune - og med alle fire sykehusene.

En av kommunene oppsummerer kjernen i kommentarene: 

• • Utfordrende dersom personen avviser kommunal hjelp, mens spesialisthelsetjenesten mener dette skal gis av kommunen. Ofte personer der samtykkekompetansen ikke er vurdert av spesialisthelsetjenesten. Utfordrende når spesialisthelsetjenesten bestiller hva kommunen skal tilby uten at dette er drøftet med hva vi kan/klarer å tilby. Opplever stadig at svært syke ROP pasienter skrives ut uten tanke på plassering av samfunnsvernansvaret?

Det er gitt 166 beskrivelser av hva som gjøres for å få til god oppfølging. Når vi analyserer svarene finner vi at de mest frekvente svarene handler om at samarbeidet fungerer godt og FACT-team trekkes frem som særlig viktig når TUD skal gjennomføres. Så er det en del kommuner som oppgir at samarbeidet fungerer dårlig, men at de nå setter inn ressurser for å bedre samarbeidet.

FUNGERER GODT IDAG

Noen skriver bare «godt samarbeid», «god samhandling og forventningsavklaring», «gode råd og veiledning», «godt samarbeid og informasjonsflyt» o.l. Andre beskriver mer utførlig hvorfor det fungerer å gjennomføre TUD i deres kommune:

Kommunen har forløpskoordinator og samarbeidssystemer for å fange opp utfordringer i samarbeidet. Drammen kommune har faste møter med de to FACT-teamene ved DPS hver andre uke. Der drøftes saker, og planlegges for videre oppfølging fra de ulike nivåene. Det planlegges veiledning til personalet i krevende saker, og samarbeid på andre områder der det er vurdert nyttig og hensiktsmessig. Dette er et eget prosjekt tilført midler fra Helsedirektoratet.  Vi har tett samarbeid med FACT Sikkerhet ved psyk.avd. Blakstad, særlig i saker der det foreligger kap.5/dom til tvungen behandling. Dette tilbudet anser vi som meget godt, og en tydelig ansvarsfordeling av samfunnsvernet.

Gode planer og tett dialog rundt den enkelte pasient. Individuelle tiltak, tett oppfølging.  Kriseplaner på legevakt og omsorgstjenesten for å trygge personalet. Tett dialog med pårørende og tett dialog med behandler i spesialisthelsetjenesten.

God planlegging og samarbeid rundt utskriving. Felles utarbeidelser av risikohåndteringsplaner - detaljerte intervensjonsplaner

I samarbeid med pasienten, kommunen ved fastlege/r og rop-tjenesten/hjemmetjenesten og spesialisthelsetjenesten er det etablert gode helsetjenester og rutiner med mål om at pasienten i størst mulig grad skal mestre sin hverdag.

En av kommunene oppgir at TUD har høy prioritet:

Svært tydelige rammer for pasienten som er på TUD. TUD går foran hensyn til personvern og personrettigheter.

FACT/ACT/AMBULANTE TEAM

Noen oppgir bare «Fact-team» eller «Act» eller at «ambulant oppfølgingsteam følger opp TUD». Noen beskriver litt mer:

Vi har lykkes i å etablere FACT-team Nord Helgeland. Dette teamet har ansvar for oppfølging av 6 - 7 TUD-saker. Lokalt DPS må ivareta behandlingsansvaret knyttet til et overskytende antall TUD. (ut over 6 - 7 pas) Generelt har det blitt bedre kvalitet på TUD oppfølging etter at FACT ble etablert.

FACT følger godt opp i samarbeid med oss. Det gjennomføres stort sett flere samarbeidsmøter i forkant av utskriving, her er det viktig å avklare de ulike ansvarsområdene.

FACT teamet kommer regelmessig to ganger i måneden og har oppfølging av aktuelle pasienter. Teamet  har ansvar for følge opp TUD medikament. Det er ukentlige tavlemøter hvor pasienter i FACT blir tatt opp.

I dag har TUD pas blitt lagt under D-FACT og Fact-koordinator lokalt med tettere oppfølging både av daglig fungering og ift. psykiater. Fungerer foreløpig veldig bra. Dvs. at denne pasientgruppen hovedsakelig er tatt ut av ROP-tjenesten.

Fortsatt behov for ansvarsavklaringer:

Innbyggere som skal gjennomføre TUD får tjenester i regi av FACT og evt. bolig. Det er fortsatt behov for ansvarsavklaringer mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.

SPESIALISTHELSETJENESTENE GJØR FOR LITE

Noen oppgir å få for lite støtte fra spesialisthelsetjenesten, og det kan være ulike årsaker til dette:

Dei tilbyr ikkje noko anna enn gjennomføring av tvungen medisinering og 3 mnd. vurdering/årsvurdering. Tilbyr ingen/svært lite tenester ut over dette. Har hatt opptil 18 TUD pasienter samtidig i kommunen, så lang erfaring med kommunale tenester for denne pasientgruppa.

Vi har prøvd å samarbeide så godt som overhodet mulig. Vi har dessverre en del dårlige erfaringer med spesialisthelsetjenesten da det er ofte utskiftninger av overleger, de oppdaterer seg ikke fra gang til gang, og vet ikke hva den andre har gjort. Ved et tilfelle har de unnlatt å videreføre TUD pga. fravær fra overlege, det gjorde at vi måtte sette i gang prosessen helt på nytt.

TILTAK FOR Å BEDRE SAMARBEIDET

Det virker som det nå tas tak en del steder for å gjøre samarbeidet mellom nivåene bedre. Noen svarer bare «innkalt til samarbeidsmøter», «kriseplaner», «digitale møter», «konkrete avtaler». Andre beskriver mer konkret hva de gjøre:

Vi har etablert et månedlig møte med DPS for å drøfte samarbeid som ikke fungerer godt nok. Det er behov for et lignende møte med akuttavdelingene.

Invitert til tverrfagleg fagdag for å sette fokus på problemstillinga og korleis vi kan jobbe med utfordringa i lag.

Bruker mye tid fra kommunen på samarbeidsmøter og koordinering av tjenester.  Avhengig av hvilket syn den ansatte i spesialisthelsetjenesten har på kommunalt ansvar og tilbud innen RPH.

Fastsatte møter for samarbeid. Veiledning. Behandlingsavtaler med lege, hjemmetjeneste, psykisk helse- og rustjeneste og spesialisthelsetjenesten.

Deltatt i gjennomganger av enkeltsaker, og fått/gitt innføring i kommunalt lovverk  versus sykehusets tvangsparagrafer

Forsøker å få til stabilitet i kontaktpersoner i ROP og spesialisthelsetjeneste; bidrar til trygghet og forutsigbarhet, jevnlige samarbeidsmøter og god dialog pr telefon styrker samarbeid og oppfølgingsarbeidet.

Jobbet for et godt samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Hatt ansvarsgruppemøter.

Noen mobiliserer helsefellesskapene:

Problemstillingene er løftet til helsefelleskapet, og det er nylig etablert en arbeidsgruppe som skal se på utfordringer og løsninger knyttet til pasienter på TUD. Når det gjelder ulik forståelse av psykisk helsevernforeskriften §22, så har sykehus og kommune i fellesskap løftet denne problemstillingen til Helsedirektoratet.

ETABLERE GODE RELASJONER MED BRUKER OG SPESIALISTHELSETJENESTEN

Flere fremhever viktigheten av å ha en god dialog med både bruker og spesialisthelsetjenesten:

Dialog med brukar for å få eit best mogleg samarbeid.  

Forsøkt økt dialog med spesialisthelsetjenesten, særlig vedr. tidspunkt for eventuelt opphør av TUD. Dog uten å lykkes. Etablere gode relasjoner. Aktivt oppsøkende arbeid.

God dialog før og etter utskriving, kontakt med pårørende, fastlegen mye involvert.

Kommunale tjenester har opparbeidet gode relasjonelle bånd til brukere, som bidrar til at brukere bl.a. ikke motsetter seg medisinering om ansatte fra kommunale tjenester kan være med til spesialisthelsetjenesten.

Forsøk på tidlig dialog. Skriftliggjøring av plan. Møtepunkter. IP og ansvarsgruppe.

ANNET

I tillegg er det mange som beskriver at de har jevnlige samarbeidsmøter. Andre oppgir at det er varierende hvordan det fungerer, mens noen oppgir at de har økt bemanningen og kompetansen. Noen oppgir at de har få brukere som gjennomfører TUD, andre at de har inngått samarbeid med spesialisthelsetjenesten og politi, mens andre har planer om nærmere samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og ROP-team.

Noen har fått til en tydelig arbeidsdeling slik at de kan beholde relasjonen til bruker:

Tett dialog mellom kommune og spesialisthelsetjenesten   - Ansatte ved rus og psykisk helse utfører ikke tvangsmedisinering - avklart at andre tjenester (legekontor eller spesialisthelsetjenesten) følger opp dette. Relasjon ivaretas da mellom bruker og behandler.

TUD administrert av fastlege eller spesialisthelsetjenesten. Kommunens psykiske helsetjeneste tilbyr samtaler, veiledning. Samarbeid og god kommunikasjon mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

En av kommunene beskriver godt hvordan de får til et tett samarbeid og hvem som involveres:

Tett samarbeid, gradvis utskrivelse, kriseplan: Dette dreier seg ofte om tjenestebrukere som har tidligere dom og som mottatt oppfølging fra sikkerhetsavdeling/langtidsavdeling. Det etableres tett samarbeid i forhold til tildelingen av tjenester fra tjenestekontoret siden og man foretar ofte gradvise utskrivelser/utskrivelse med permisjoner/samarbeid for eksempel med aktuell kommunal bemannet bolig. I tilfeller hvor pasienten ikke bor i bolig med bemanning er det viktig at hjemmesykepleie er kjent med tvangsbehandling i forhold til legemidler og at det er fastsatt en klar kriseplan/plan ved utskrivelse fra sykehus siden kommunens tjenestetilbud er basert på frivillighet og derfor ikke kan utøve tvang. Hjemmesykepleie kan kun tilby legemidler og er derfor avhengig av forutsatte rammer og kontaktpersoner ved brudd på den medikamentelle behandlingen. I noen tilfeller behandles tjenestebruker ved polikinikk i spesialisthelsetjenesten (for injeksjoner).

I Finnmark nevnes SANKS (Samisk nasjonal kompetansetjeneste -psykisk helsevern og rus) som nyttig:

Vi opplever at SANKS er veldig lett tilgjengelig og spesielt ved TUD.  Vi har månedlige møter med psykiater, og hjemmebesøk med psykiater hver 3. mnd. for vurdering om TUD skal forlenges eller avsluttes.